Landelijk ruimte voor verbetering

In 2017 bleek uit dossier-onderzoek van het NIVEL en EMGO+ Instituut dat antistollingsmiddelen ter preventie van trombose of rondom operaties in Nederlandse ziekenhuizen meestal gebruikt worden in overeenstemming met de geldende richtlijnen, maar dat er toch ruimte is voor verbetering. Met name bij de preventie van trombose bij niet-chirurgische patiënten en het gebruik van antistolling voor en na een operatie.


Bloedstolling is complex

Veel patiënten gebruiken medicijnen om stolling van hun bloed tegen te gaan, bijvoorbeeld omdat zij vernauwde bloedvaten hebben. Als deze medicatie niet op tijd wordt gestopt, kunnen bij operaties extra bloedingen ontstaan die zelfs levensbedreigend kunnen zijn. Bij teveel bloedstolling kunnen echter juist bloedstolsels in een bloedvat (trombose) ontstaan.

mProve-ziekenhuizen willen samen zorgen voor minder risico’s rond anti-stolling

‘Om het behapbaar te maken, zijn we gestart met het antistollingsbeleid vlak voor, tijdens en vlak na een operatie’

Agnes van ’t Hof, projectleider van de werkgroep Anti-stolling

'We hebben al mooie stappen gezet om de risico’s rond anti-stolling binnen de mProve-ziekenhuizen te verminderen: een jaarlijkse meetweek, een gezamenlijke patiëntenfolder en een advies richting het bestuur voor scholing van artsen en verpleegkundigen. Tegelijkertijd moet er ook nog heel wat gebeuren.'

‘Elk ziekenhuis heeft een eigen anti-stollingscommissie die verantwoordelijk is voor een goed anti-stollingsbeleid in het ziekenhuis. We werken dus allemaal met eigen protocollen die wel gebaseerd zijn op dezelfde richtlijn van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, maar onderling toch behoorlijk verschillen. Die protocollen willen we nu zoveel mogelijk uniform maken, omdat hoe meer gestandaardiseerd we werken, hoe minder kans er is op fouten. Al die protocollen gelijk trekken, is een enorme klus. Om het behapbaar te maken, zijn we gestart met het peri-operatief beleid, dus het antistollingsbeleid vlak voor, tijdens en vlak na een operatie.’

Van meetweek tot advies

Agnes vervolgt: ‘Om te kijken hoe de protocollen in de praktijk gevolgd worden en om de verschillen in werkwijzen in kaart te brengen, hebben we eind vorig jaar een meetweek gehouden in de vijf mProve-ziekenhuizen. Per ziekenhuis zijn daar al verbeteracties uit voortgekomen die nu opgepakt worden. Verder hebben we door deze meetweek een mooie 0-meting om jaarlijks de uitkomsten van de meetweek mee te vergelijken.’


‘Ook hebben we als werkgroep een mProve-brede folder ontwikkeld voor patiënten die anti-stolling gebruiken en geopereerd moeten worden. In de folder staat informatie waar je als patiënt zelf op kunt letten. We zijn het al eens over de inhoud. Nu maken we nog een slag om de folder ook voor laaggeletterden leesbaar te maken. Daarna kan de folder binnen de mProve-huizen worden gedeeld.’


‘Verder hebben we als werkgroep een advies geschreven richting het mProve-bestuur om de scholing voor artsen en verpleegkundigen die te maken hebben met anti-stolling gelijk te trekken. Nu doet elk ziekenhuis dit op zijn eigen manier.’


Laurens Nieuwenhuizen, internist-hematoloog, Máxima Medisch Centrum over de meetweek

‘Artsen en verpleegkundigen zijn zich te weinig bewust van de protocollen rond antistolling’

‘Vorig jaar hebben we een gezamenlijke meetweek gehouden binnen de mProve-ziekenhuizen. Om te kijken in hoeverre we ons houden aan de protocollen rond antistolling.’



‘Kort gezegd hebben alle vijf mProve-ziekenhuizen een weeklang bijgehouden of een patiënt die antistollingsmedicatie gebruikt dit terecht krijgt en of een patiënt die geen antistollingsmedicatie gebruikt, dit terecht niet krijgt of het wel zou moeten krijgen. Ook hebben we gekeken of de medicatie op tijd gestopt of aangepast is voor de operatie. We gebruikten hiervoor vijf indicatoren.’

Te weinig kennis

‘Wat uit de meetweek vooral naar voren kwam, is dat artsen en verpleegkundigen zich nog te weinig bewust zijn van de protocollen rond antistolling en bovendien niet altijd genoeg kennis hebben over antistollingsmedicatie. Artsen hebben inhoudelijk een kennisachterstand en de verpleegkundigen die als vangnet zouden moeten fungeren, herkennen vaak niet aan de medicijnnaam dat het om antistollingsmedicatie gaat,


waardoor zij niet bij de arts aan de bel kunnen trekken als hij een tweede of soms zelfs derde antistollingsmedicijn aan een patiënt geeft.’

Advies richting bestuur
‘Dit brengt grote risico’s met zich mee. Niet voor niets heeft de Inspectie dit jaar ingezet op het voorkomen van vermijdbare sterfte door fouten met antistollingsmedicatie. Deze staan in de landelijke top 5 van vermijdbare morbiditeit binnen ziekenhuizen. Daarom hebben we als werkgroep Anti-stolling in ons advies richting het bestuur scholing voor artsen en verpleegkundigen opgenomen. Gelukkig is dit advies overgenomen.’



Het landelijke dossieronderzoek

Ook uit dossieronderzoek van het NIVEL en EMGO+ Instituut bleek in 2017 dat er ruimte is voor verbetering bij het gebruik van antistolling voor en na een operatie. Zij onderzochten voor dit onderzoek ruim 1200 patiëntendossiers van ziekenhuisopnames in dertien Nederlandse ziekenhuizen in de periode juni-december 2015. Een paar punten uit het ondezoek:

- Bij patiënten die antistollingsmiddelen gebruiken op het moment dat zij een operatie moeten ondergaan is een richtlijn beschikbaar om het risico op complicaties door antistolling te verminderen. In 65% van de patiënten die acenocoumarol of fenprocoumon als antistolling gebruikten werd deze richtlijn gevolgd. Bij één op de drie patiënten was dit dus niet het geval.
- De meeste afwijkingen werden gezien bij de zogeheten ’overbrugging’. Hierbij wordt enkele dagen voor en na de operatie tijdelijk extra antistolling toegediend. Hier kwam over- en onderbehandeling voor.

- Bij patiënten die directe orale anticoagulantia of acetylsalicylzuur gebruikten werden de middelen soms te vroeg voor de operatie gestaakt of hadden deze volgens de richtlijn helemaal niet gestopt hoeven worden.